Врачебное заключение о смерти

Содержание

Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Врачебное заключение о смерти

МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

МОСКВА

2003

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (1999-2002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Авторы:

Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе, медицинской статистике.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.
4
Основные требования МКБ-10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов5
Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов8
Рубрики заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов9
Основное заболевание9
Осложнения основного заболевания12
Сопутствующие заболевания13
Заключение о причине смерти и медицинское свидетельство о смерти13
Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов17
Приложения20
Приказы МЗ РФ20
Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти20
Литература44

ВВЕДЕНИЕ.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

  • установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клинико-анатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ-10 первоначальной причины смерти);
  • сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза – с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов – клинико-экспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебно-диагностической работы медицинских учреждений);
  • разработка материалов аутопсий в научно-практическом и научно-методическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебно-диагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов,принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.

Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачей-патологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов.

Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний.

Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ-10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ-10.

Методические рекомендации предназначены для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачей-патологоанатомов.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ МКБ-10 К ФОРМУЛИРОВКЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) построена по алфавитно-цифровому принципу, содержит 21 класс болезней. МКБ-10 была принята 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, в Женеве (25 сентября – 2 октября 1989 г). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала введение МКБ-10 с 01.01.1993 г.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=254

Порядок получения медицинского свидетельства о смерти

Врачебное заключение о смерти

Смерть близкого родственника – это всегда горе, которое порождает тяжелые переживания, стрессы и нервные напряжения. Мало того, что человеку просто морально трудно пережить утрату, так ему еще и приходится сталкиваться с бюрократическим оформлением смерти как акта гражданского состояния.

Медицинское свидетельство о смерти – это именно тот документ, который является обязательным для получения при наступлении смерти человека.

Без него нельзя получить свидетельство о смерти в органах ЗАГС, вступить в наследство умершего, получать льготы по потере кормильца и даже просто организовать похороны усопшего родственника.

Особенности медицинского свидетельства

Все правила и вопросы, касающиеся оформления и выдачи медицинского свидетельства о смерти, содержатся в Письме Минздравсоцразвития РФ № 14-6/10/2-178 от 2009 года «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».

И рождение, и смерть действующим законодательством признаются актами гражданского состояния, которые подлежат обязательной регистрации.

Без медицинского свидетельства о смерти невозможно получить в органах ЗАГС гербовое свидетельство о смерти. Гербовое свидетельство всегда выдается при предъявлении медицинского. Исключений из этого правила нет и быть не может.

Порядок выдачи медицинского свидетельства о смерти имеет свои особенности. Заполняется медицинское свидетельство сотрудниками больниц, поликлиник и моргов.

При значительном отдалении медицинских структурных подразделений от центра, где работают врачи, свидетельство может заполняться сотрудниками этого медицинского учреждения. Это могут быть, к примеру, акушеры или фельдшеры.

Контроль за соблюдением достоверности сведений, находящихся в медицинском свидетельстве, осуществляет руководитель медицинской организации.

Свидетельство имеет строго установленный документальный бланк – форма 106 У-08.

Виды медицинских свидетельств о смерти

Медицинские свидетельства могут оформляться несколько раз в отношении одного и того же умершего субъекта.

https://www.youtube.com/watch?v=C7X-VFkYCC8

Это объясняется тем, что в отдельных случаях достоверно узнать причину смерти человека становится затруднительно, в результате чего требуются дополнительные лабораторные исследования.

Так, медицинские свидетельства могут быть нескольких видов:

  • Предварительное или окончательное;
  • Взамен предварительного или взамен окончательного.

Когда есть отметка о предварительности заключения, это означает, что требуется еще провести ряд исследований для установления причин наступления смерти.

После установления причины смерти у врачей или патологоанатомов есть 45 дней на то, чтобы составить новое свидетельство, возникшее взамен окончательного или предварительного.

Невозможность установления причин смерти и ее обстоятельств не является основанием для задержки выдачи предварительного свидетельства.

Как получить медицинское свидетельство о смерти?

Чтобы получить данный медицинский документ, необходимо обратиться в те учреждения, которые занимаются их оформлением и выдачей.

Кто выдает медицинское свидетельство о смерти? Оформляется свидетельство следующими лицами:

  • Участковыми врачами в поликлиниках;
  • Врачами-патологоанатомами в морге;
  • Судебно-медицинскими экспертами на основании проведенной экспертизы.

В Москве участковым врачам запрещено выдавать медицинские свидетельства. Они выдаются только в регистратуре морга, куда поступил труп.

Родственники умершего могут отказаться от проведения вскрытия, если только не требуется обязательное проведение судебно-медицинской экспертизы. Свое нежелание они должны оформить заявлением, и подать его в патологоанатомическое отделение.

Чтобы получить свидетельство требуется на следующий день после поступления тела в морг, представить в регистратуру паспорт покойного и его полис, а также документ, удостоверяющий личность получателя свидетельства.

Если невозможно предоставить паспорт покойного, необходимо вместо него представить выписку из домовой книги по месту прописки умершего.

Как получить копию свидетельства?

Никто не застрахован от потери документа. Действующее законодательство предоставляет возможность предоставления дубликата медицинского свидетельства о смерти в случае его утраты.

Для этого лицу, желающему получить копию, требуется подать соответствующее заявление. Ему будет выдана копия свидетельства с пометкой «дубликат».

Право на получении копии медицинского свидетельства о смерти имеют только две категории граждан:

  • Лицо, ранее получившее оригинал свидетельства о смерти;
  • Близкие родственники умершего с подтверждением степени их родства.

Столь ограниченный круг получателей этой информации объясняется ее конфиденциальным характером. Сведения о смерти человека, как и причины его кончины составляют врачебную тайну, охраняемую законом.

Порядок оформления свидетельства о смерти

Медицинское свидетельство о смерти является строго регламентируемой информацией. Документ подлежит строгой отчетности, имеет свои уникальные номер и серию, дублирование которых запрещено законом.

В свидетельстве отражается информация следующего характера:

  • ФИО умершего, дата и место его рождения, паспортные данные;
  • Его последнее место жительства;
  • Дата смерти и место ее наступления;
  • Образование и сведения о занятости покойного;
  • Обстоятельства его смерти.

Документ выдается строго под запись получателю. Получить его могут родственники умершего, органы правопорядка, законные представители.

В каждом случае получатель обязан оставить подпись на корешке свидетельства о смерти. Корешок остается в медицинском учреждении в качестве подтверждения выдачи документа.

На обратной стороне документа обязательно должна быть проставлена печать, должность врача, его имя и подпись.

В медицинском свидетельстве о смерти допускается не более двух исправлений. Все исправления, вносимые в свидетельство, должны быть помечены записью «исправленному верить» и заверены подписью лицо, заполнявшего документ.

Где хранится медицинское свидетельство как бланк строгой отчетности, указано в том же письме Минздрава. Бланки свидетельств, сброшюрованные в книжки, хранятся у руководителя медицинской организации, как и корешки свидетельств.

Правила заполнения причины смерти

Самая важная информация в свидетельстве – это причина смерти. Она должна быть особым образом указана в определенной последовательности.

Итак, порядок указание причины смерти таков:

  • Непосредственная причина – если было основное заболевание, она выступает его осложнением;
  • Промежуточная причина смерти;
  • Первоначальная причина – заболевание или травма;
  • Внешняя причина при отравлениях и травмах.

Указание причины смерти является довольно сложным обстоятельством. Разобраться с причинами и их точно указать сможет только человек, имеющий медицинское образование.

Если захоронение тела осуществляет медицинская организация, ее руководитель обязан проконтролировать, чтобы в трехдневный срок медицинское свидетельство о смерти было представлено в органы ЗАГС для регистрации смерти умершего.

Свидетельство о перинатальной смерти

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти – это другой документ, отличный от обычного свидетельства о смерти. Он имеет другую форму и свои особенности заполнения. В него вносятся данные о мертворожденных младенцах и тех, кто умер в первые 168 часов своей жизни.

Во втором случае, когда смерть ребенка наступила уже за пределами больницы, в обязательном порядке проводится судебно-медицинская экспертиза для установления точных причин смерти.

Медицинское свидетельство, которое позже регистрируется в органах ЗАГС, выдается только на следующие категории умерших детей:

  • На тех, кто имеет массу тела от 1 кг и более и родился живым или мертвым. Когда вес ребенка не известен применяется критерий в 28 недель беременности. Вес может быть и ниже установленных норм, если речь идет о многоплодной беременности.
  • На тех, кто имеет массу тела от 500 грамм до 999 грамм, но при этом прожил более 7 полных суток.

Когда ребенок умирает в первые 168 часов своей жизни, на него одновременно заполняются свидетельство о рождении и медицинское свидетельство о перинатальной смерти.

Детей, умерших в первую неделю своей жизни, необходимо регистрировать в органах ЗАГС в течение трех дней.

Как получить гербовое свидетельство о смерти?

Все вопросы по наследству решаются уже с использованием гербового свидетельства о смерти. Получить его можно только при предъявлении медицинского свидетельства.

Чтобы получить гербовое свидетельство, требуется предъявить в органах ЗАГС следующие документы:

  • Заявление о выдаче свидетельства;
  • Медицинское свидетельство о смерти;
  • Паспорт умершего и паспорт заявителя.

Свидетельство о смерти выписывается и выдается в день обращения заявителя.

Государственную пошлину за это обращение в 2020 году не нужно платить. Если умерший был закреплен в ЗАГСе другого города, потребуется обращаться за выдачей свидетельства именно туда. Сегодня появилась возможность получать свидетельства о смерти через обращение в МФЦ по адресу прописки умершего.

Медицинское свидетельство о смерти – это первое документальное подтверждение наступления смерти конкретного человека. Оно является основанием для дальнейших действий, связанных с погребением тела умершего, с регистрацией его смерти, со вступлением родственников в наследство.

Этот документ является бланком строгой отчетности, и к его выдаче и оформлению действующим законодательством предъявляются очень строгие требования.

При этом в случае его порчи или утери, заявитель всегда сможет получить его копию для решения дальнейших гражданско-правовых вопросов.

Источник: http://expert-nasledstva.com/medicinskoe-svidetelstvo-o-smerti/

врачебное заключение о смерти |

Врачебное заключение о смерти
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ __________ №_________ Дата выдачи «___» _______________   20 ___  г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) 
(подчеркнуть)

серия________ №______   «___» ______________20___ г.  

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2. Пол: мужской 1, женский 2  

3. Дата рождения: число______,  месяц _______________,  год___________

4. Дата смерти: число ______, месяц _______________, год ___________, время ____________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт   

улица _______________________________________________ дом  _______________________ кв.  

6. Смерть наступила: на месте происшествия   1   , в машине скорой помощи   2   , в стационаре   3  , дома   4  ,  в другом месте   5   

Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 

7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________,  дней жизни ____________ 

8. Место рождения 

9. Фамилия, имя, отчество матери 

Министерство здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации Код формы по ОКУД  ___________________ 

Наименование  медицинской организации _____________________________________________

адрес ____________________________________________

Код по ОКПО _____________________________________

Для врача, занимающегося частной практикой:

номер лицензии на медицинскую деятельность ____________

адрес _______________________________________________ Медицинская документация   

Учетная форма  № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России  от  ««26»  декабря 2008 г.  №782н 

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ  СЕРИЯ ____________ №______ 
Дата выдачи  «_____”»_______________   _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)

серия __________№___      «___» __________ 20___ г.   

1.   Фамилия, имя, отчество умершего(ей) 

2.   Пол: мужской 1, женский 2  

3.   Дата рождения: число ________, месяц ____________, год _________

4.   Дата смерти: число ________, месяц ______________, год _________, время __________

5. Место постоянного  жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область  

район  _____________________ город _______________________  населенный пункт  

улица ________________________________________ дом  _________________________ кв.  

6. Местность:   городская   1   , сельская   2   

7. Место смерти: республика , край, область     

район  _____________________ город ________________________  населенный пункт 

улица _________________________________________дом  __________________________ кв. 

8. Местность: городская   1, сельская   2  

9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5. 
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1,   недоношенный (менее 37 недель)  2, переношенный (42 недель и более)  3. 

11. Для детей, умерших  в  возрасте от 168 час. до 1 года:

масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1, каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______   2,  дата рождения матери _______________   3, возраст матери (полных лет)  ___________  4, 

фамилия матери ____________  5, имя _________  6, отчество ______________________  7 

12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1, не состоял (а) в зарегистрированном браке 2,  неизвестно 3.

13.* Образование: профессиональное: высшее 1, неполное высшее 2, среднее 3, начальное 4; общее: среднее (полное) 5, основное 6, начальное 7; не имеет начального образования 8; неизвестно   9  .                                                                                                     

14.* Занятость: был (а) занят (а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие специалисты 2, квалифицированные рабочие 3, неквалифицированные рабочие 4, занятые на военной службе 5; не был (а) занят (а) в экономике: пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве 8, безработные 9, прочие 10 .

15. Смерть произошла: от заболевания 1; несчастного случая: не связанного с производством 2, связанного с производством 3; убийства 4; самоубийства 5; в ходе действий: военных 6, террористических 7; род смерти не установлен 8  . 

_________________________* В случае смерти детей, возраст которых указан, а пунктах 10-11, пункты. 12 – 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического  процесса и смертью Код по МКБ-10I.

а)_________________________________________________________________________________ (болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти)    б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)    в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная  причина смерти  указывается  последней)    г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и  отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ________________________________ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1, из них в течение 7 суток 2 .12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1, в процессе родов (аборта) 2, в течение  42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того в течение  43-365 дней после окончания беременности, родов 4  13.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________  Подпись 14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)  ____________________________________________  «_____»______________  20 ___ г                                                                        Подпись получателя __________________________                                                                                            16. В  случае  смерти  от  несчастного  случая,  убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти – указать дату  травмы (отравления):   число ____  месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при  которых произошла травма (отравление)  17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть   1  , лечащим врачом    2  ,  фельдшером (акушеркой)   3  , патологоанатомом   4  ,  судебно-медицинским экспертом   5  .18.  Я, врач (фельдшер, акушерка), (фамилия, имя, отчество) должность ___________________________________________________________________________________,удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1, записей в медицинской документации 2, предшествующего наблюдения  за больным (ой) 3, вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10I. а)_______________________________________________________________________________(болезнь или состояние, непосредственно  приведшее к смерти)    б)_________________________________________________________________________________ (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)    в)_________________________________________________________________________________ (первоначальная  причина смерти  указывается  последней)    г) _________________________________________________________________________________ (внешняя причина при травмах и  отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных  и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ________________________________________________________________________________20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток   1, из них в течение 7 суток   2.21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1  , в процессе родов (аборта) 2, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3; кроме того  в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4.22.  Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________ Подпись ____________________________Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть)        _________________________   _________________________________________                   (подпись)                     (фамилия, имя, тчество)                Печать                                     23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. «___»___________20___г.      _____________________________      _____________________________________________

                                                                                                     (подпись)                                         (фамилия, имя, отчество врача)             

Источник: https://orgritual.ru/vrachebnoe-zakljuchenie-o-smerti/

Медицинское свидетельство о смерти

Врачебное заключение о смерти

При оформлении заключения о причине смерти (завершая патологоанатомический диагноз и клинико-анатомический эпикриз) и заполнении бланка медицинского (врачебного) свидетельства о смерти используют понятия “первоначальная причина смерти” и “непосредственная причина смерти”.

Первоначальная причина смерти – это, в соответствие с МКБ-10, как уже указывалось выше, – а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.

В патологоанатомическом диагнозе первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.

Именно первоначальная причина смерти указывается и шифруется (кодируется) по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти.

В заключении о причине смерти следует также перечислить все нозологические единицы, входящие в структуру комбинированного основного заболевания.

Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах заключения о причине смерти и врачебном свидетельстве о смерти. Хорошо известно, что могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.

В ряде случаев, при обоснованной необходимости, можно дополнить заключение о причине смерти после изложения непосредственной причины смерти (смертельного осложнения) – “при явлениях – механизм смерти”, а также указать важнейшие сопутствующие заболевания, требовавшие лечебно-диагностических мероприятий (в последнем эпизоде обращения больного за медицинской помощью), что обусловлено экономическими соображениями. Однако расширять заключение о причине смерти за счет указанных дополнений возможно лишь в исключительных случаях.

Кроме того, при смерти больного после хирургического вмешательства, важного для танатогенеза диагностического или другого медицинского вмешательства, необходимо указать его и через сколько суток (часов) после него последовал летальный исход.

Таким образом, в заключении о причине смерти указать, что «Смерть больного (ФИО, возраст) наступила (последовала) от – … (первоначальная причина смерти), в сочетании, или при наличии, или на фоне – … (при комбинированном основном заболевании), осложнившимся – … (непосредственная причина смерти – смертельное осложнение)».

Реже используется иной вариант формулировки заключения о причине смерти: “Основное заболевание (первоначальная причина смерти) умершего ФИО, возраст – … , смертельное осложнение (непосредственная причина смерти) – … ”.

Широко распространено иное и неудачное оформление заключения о причине смерти.

В частности, указывается: “Смерть больного – ФИО, возраст, страдавшего – основное заболевание (при необходимости – в сочетании с …) – наступила от – смертельное осложнение (непосредственная причина смерти)”.

Однако, несмотря на кажущуюся простоту такой формулировки, в связи с возникающими в таком случае юридическими проблемами (слова “наступила от” трактуются часто как указание на первоначальную причину смерти) и в связи с требованиями МКБ-10 следует от нее отказаться.

В заключении о причине смерти не следует указывать наличие совпадения или расхождения диагнозов, мнения о ходе лечебного процесса – все это расшифровывается только в клинико-анатомическом эпикризе, который не выдается на руки родственникам по их просьбе.

Медицинское (врачебное) свидетельство о смерти заполняется врачом по международным правилам, в соответствие с требованиями МКБ-10, нормативных документов МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы, исходя из конструкции патологоанатомического диагноза (или заключительного клинического диагноза, если вскрытие не производилось), в той же терминологии. Медицинское свидетельство о смерти является одновременно медицинским, статистическим и юридическим документом, бланки свидетельств о смерти являются документами особой отчетности, поэтому требуется строгое соблюдение правил их хранения, заполнения и учета, изложенные в соответствующих приказах. По приказу МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 “

Источник: https://cyberpedia.su/16xea5b.html

Глава vi оформление клинико-анатомического эпикриза и заключения о причине смерти – med24info.com

Врачебное заключение о смерти

Мнение врача-патологоанатом а о танатогенезе, механизме наступления смерти с учетом клинических и морфологических данных излагается в клинико-анатомическом (клинико-патологоанатомическом) эпикризе, содержащем суждение врача о причине смерти.

Это чисто профессиональное мнение о конкретном наблюдении может квалифицированно обсуждаться только специалистами медицинского профиля.

В настоящее время практически установились определенные требования к клинико-анатомическому эпикризу, отражающему представления врача- патологоанатома о характере заболеваний, их этиологических, патогенетических и клинических особенностях и причине смерти больного.

В нем проводят клинико-анатомические сопоставления, а также оценивают диагностические и лечебные мероприятия, их своевременность и целесообразность, сопоставляют клинический и патологоанатомический диагнозы, а в случаях их расхождения устанавливают причины и категорию расхождения.

Исходя из этого, в клинико-патологоанатомическом эпикризе обычно отражают следующие вопросы:

  • обоснование диагноза основного заболевания;
  • характер осложнений и танатогенеза;
  • анализ проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
  • результаты сличения клинических и патологоанатомических диагнозов основного заболевания и смертельных осложнений;
  • указания на запоздалую диагностику и проведение лечебных мероприятий.

В последние годы появилась необходимость выдачи заключения о причине смерти родственникам умершего. Выдавать копию всей истории болезни или протокола патологоанатомического вскрытия можно только по постановлению судебно-следственных органов. Поэтому целесообразно упорядочить и унифицировать оформление заключения о причине смерти больного в связи с повышением правовых и юридических требований к медицинской помощи. Предлагается завершать клинико-анатомический эпикриз отдельной рубрикой протокола патологоанатомического вскрытия — «заключением о причине смерти больного», точно соответствующим содержанию медицинского свидетельства о смерти, вытекающего из патологоанатомического диагноза. Именно его копия выдается по запросу, оно более доступно для понимания родственниками и представителями немедицинских ведомств, по долгу службы знакомящихся с результатами патологоанатомического исследования умершего больного. В случаях смерти от комбинированного основного заболевания дается разная формулировка: при конкурирующих в качестве причины смерти указывается первое заболевание (с наличием второго), при сочетанных — сочетание первого со вторым и при комбинации основного с фоновым заболеванием — основное заболевание с указанием неблагоприятного влияния фоновой нозологической единицы. Копия заключения, заверенная печатью учреждения, может быть выдана родственникам умершего. Для унификации общих подходов к оформлению этого важного документа, который должен в краткой форме дать информацию о причине смерти, приводим некоторые образцы указанных заключений [5].

Образцы заключений о причине смерти при разных вариантах клинического и патологоанатомического диагнозов [Автандилов Г.Г., 1993]

  1. Монокаузальный вариант (учитывается только одна нозологическая единица — основное заболевание, первоначальная причина смерти):

А. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать основное заболевание — первоначальную и одновременно непосредственную причину смерти).

Б. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать основное заболевание — первоначальную причину смерти), осложнившегося (записать непосредственную причину смерти).

  1. Бикаузальный вариант (при оформлении комбинированного основного заболевания учитывается две нозологические единицы).
  1. Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать первое заболевание в комбинированном основном заболевании) при наличии (записать второе, конкурирующее заболевание),

Б. или в сочетании с (записать второе сочетанное заболевание),

  1. или на фоне (указать фоновое заболевание), осложнившихся (записать промежуточное состояние, если необходимо). Далее во всех заключениях — проставить непосредственную причину смерти.

Смерть больного (ФИО, возраст) наступила от (указать первоначальную причину смерти) при наличии (отметить другие ведущие нозологические единицы), осложнившихся (записать промежуточное состояние, если оно имелось, и непосредственную причину смерти).

  1. Особенности заключения о причине смерти плода и ребенка

Смерть плода (ребенка) (ФИО, возраст) наступила от (указать первоначальную причину смерти — основное заболевание или патологическое состояние) при наличии (перечислить другие важные заболевания, патологические состояния). Неблагоприятное влияние на плод (ребенка) оказало имевшееся у матери (записать основное заболевание), сочетающееся с (указать другие важнейшие заболевания). Смерть плода (ребенка) произошла в условиях — (указать). При оформлении заключения о причине смерти и клинико-анатомического эпикриза, имеющих важное информационное значение, следует строго придерживаться терминологии, использованной в патологоанатомическом диагнозе имедицинском свидетельстве о смерти, называя причиной смерти только первоначальную, а не непосредственную причину. Например, заключение о причине смерти должно оформляться следующим образом: «Больной умер от острого аппендицита, осложнившегося перитонитом», а не по распространенному в практике варианту «Больной скончался от перитонита, осложнившего острый аппендицит». В таких случаях непосредственная причина смерти может быть ошибочно принята за первоначальную и соответствующим способом неверно зашифрована.

Отметим также, что патологоанатомический протокол в ряде случаев может рассматриваться комиссионной экспертизой. Поэтому в нем должны содержаться сведения, которые могли бы стать доказательной основой для ответов на вопросы комиссионной экспертизы. В числе последних обычно фигурируют следующие:

  • какова первоначальная и непосредственная причина смерти больного;
  • имеется ли прямая причинная связь между заболеванием и причиной смерти;
  • имелись ли возможности предотвращения смертельного исхода;
  • правильно ли осуществлялись транспортировка, прием больного и оказание первой медицинской помощи;
  • достаточно ли были обоснованы клинические диагностические и лечебные назначения (операции), своевременность и квалифицированность их выполнения;
  • правильность послеоперационного ведения, причины возникновения различных дефектов диагностики и лечения, их причины и др.

Все указанное еще раз подчеркивает важность подробного оформления всей документации с учетом клинических и патологоанатомических данных в соответствии с требованиями МКБ-10 и действующих инструктивнометодических указаний.

Источник: Г.Г. Автандилов О.В. Зайратьянц Л.В. Кактурский  , «ОФОРМЛЕНИЕ ДИАГНОЗА» 2004

А так же в разделе «ГЛАВА VI ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО ЭПИКРИЗА И ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ »

  • Основные сведения о МКБ-10
  • Структура заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
  • Осложнения основного заболевания
  • Сопутствующие заболевания
  • ГЛАВА VII ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ
  • ГЛАВА VIII ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ДИАГНОЗОВ БОЛЕЗНЕЙ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ПО МКБ-10)
  • Психические заболевания
  • Перинатальная патология
  • Класс I. Инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99)
  • Примечания.
  • Туберкулез (А 15—А19, В90)
  • Классификация туберкулеза по МКБ-10
  • Туберкулема мозговых оболочек
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс II. Новообразования (С00—D48)
  • Классификация TNM
  • Рак пищевод
  • Рак толстой и прямой кишки (кроме анального канала
  • Рак печен
  • Примеры клинических диагнозов N0
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Комбинированное основное заболевание.
  • Рак ободочной кишки в области печеночного угла (T2N0M0) (С18.3).
  • Комбинированное основное заболевание
  • Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии (К25.7).
  • Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50—D89)
  • Примеры клинических диагнозов
  • Комбинированное основное заболевание.
  • Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00—Е90)
  • Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1979)
  • Классификация диффузного токсического зоба
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99)
  • Класс VI. Болезни нервной системы (G00-G99)
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00-Н59). Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60-Н95)
  • Класс IX. Болезни системы кровообращения (100-199)
  • Рекомендации к оформлению патологоанатомической документации и анализу летальных исходов при болезнях органов кровообращения
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов гипертонической болезни
  • Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99)
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс XI. Болезни органов пищеварения (К00-К93)
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (LOO—L99)
  • Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (MOO—M99)
  • Примеры клинических и патологоанатомических диагнозов
  • Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N00-N99)
  • Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00—O99)
  • Заполнение медицинского свидетельства о смерти
  • Смертность, связанная с болезнями матери, осложняющими беременность, роды и послеродовой период
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96)
  • Мертворожденный.
  • Новорожденный.
  • Новорожденный. Кесарево сечение.
  • Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00—Q99)
  • Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00—Т98)
  • Примеры клинических диагнозов
  • Примеры патологоанатомических диагнозов
  • Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01—V98)
  • Общие замечания
  • Осложнения терапевтических и хирургических вмешательств (Y 40— Y84)
  • Примечания для разделов 9.19—9.20 (классы XIX—XX).

Источник: http://www.med24info.com/books/oformlenie-diagnoza/glava-vioformlenie-kliniko-anatomicheskogo-epikriza-i-zaklyucheniya-o-prichine-smerti-862.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.